Traitement de l’arthrose : les informations sur les médicaments

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L’arthrose est, aujourd’hui, l’une des causes les plus courantes de douleur et d’incapacité chez les personnes âgées. Cette affection se caractérise par une atteinte du cartilage articulaire avec remodelage osseux et, dans certains cas, par une synovite. Dans les formes sévères, on observe également un rétrécissement de l’espace articulaire, une formation d’ostéophytes et une altération de l’os sous-chondral. En outre, des altérations radiographiques typiques peuvent être observées chez pratiquement tous les sujets de plus de 60 ans. Cependant, seulement dans 10 % à 20 % des cas, ces altérations ont une signification clinique. Si elles sont symptomatiques, l’arthrose peut entraîner des douleurs articulaires, une limitation des mouvements, une instabilité motrice et une invalidité. La maladie tend à affecter principalement les genoux, la colonne vertébrale, les articulations coxofémorales, le covoiturage métacarpien, les interphalanges : proximale et distale des mains et la première articulation métacarpo-phalangienne. Dans cet article, vous verrez donc une analyse des stratégies thérapeutiques actuelles utilisées pour cette maladie, avec une attention particulière au traitement pharmacologique.

Qu’en est-il de l’évolution et du traitement de la maladie ?

Il faut dire que l’évolution de l’arthrose est variable, car elle peut prendre un caractère chronique ou se manifester par des épisodes aigus. D’ailleurs, elle peut parfois être autolimitatifs. De façon caractéristique, la douleur du patient arthrosique s’aggrave en cas de grande charge et/ou d’activités intenses. Néanmoins, elle s’améliore avec le repos. Une personne atteinte de cette maladie se plaint souvent d’une palpation douloureuse de la rime articulaire et des craquements articulaires. Lors de l’examen clinique, l’enflure et la limitation des mouvements sont souvent détectables.

Malheureusement, l’arthrose n’est pas guérissable. En d’autres termes, il n’existe pas de traitements spécifiques pour le soigner complètement. Toutefois, les médecins peuvent proposer un traitement pour améliorer la qualité de vie du patient. Il vous permettra de soulager la douleur, la raideur et l’invalidité, de maintenir ou d’améliorer la mobilité articulaire et de réduire la limitation fonctionnelle. Le professionnel de la santé se chargera donc d’éviter, dans la mesure du possible, la toxicité thérapeutique.

Le traitement non pharmacologique de l’arthrose

Le traitement « non pharmacologique » sous ses différentes formes est un dispositif thérapeutique fondamentale, notamment pour l’arthrose du genou et de la hanche. Malencontreusement, le potentiel de cette intervention thérapeutique et prophylactique n’est pas toujours correctement exploité. Une mauvaise exploitation peut-être à cause d’une simple « ignorance » ou parce qu’elle nécessite la participation active du patient (et du médecin). Or, cela est plus difficile à obtenir contrairement à ce que requiert la pharmacothérapie classique. Nous résumons ici les formes d’intervention montrant des études acceptables sur le plan scientifique.

L’éducation et le soutien psychologique

L’éducation du patient, c’est-à-dire une information appropriée sur la maladie et son traitement, semble améliorer la douleur, mais pas l’invalidité articulaire. Comme pour d’autres maladies chroniques, l’arthrose peut aussi, pour des raisons évidentes, altérer l’état psychologique du patient. Cela risquera alors d’affecter l’éducation familiale. De ce fait, un contact constant (verbal, téléphonique) avec les personnes chargées de suivre le patient, comme son médecin ou un personnel paramédical, s’avère être utile.

La thérapie physique

La physiothérapie est le principal support pour le traitement de l’arthrose. Chez les patients souffrant d’arthrose du genou, la faiblesse du quadriceps fémoral est fréquente. Cela causera probablement une atrophie de non utilisation qui se développe en raison d’un manque de charge sur le membre douloureux. Cependant, des études récentes ont montré que la faiblesse musculaire du quadriceps peut être présente chez les personnes présentant des modifications radiographiques de l’arthrose. Cela apparaît surtout en l’absence d’antécédents compatibles avec la gonalgie, notamment si la masse musculaire des membres inférieurs du patient a plutôt augmenté. Cela signifie que la faiblesse du quadriceps pourrait être un facteur de risque pour l’apparition de l’arthrose du genou, peut-être en raison de la stabilité réduite de la rotule.

Plusieurs recensions systématiques et études cliniques contrôlées et randomisées montrent que l’exercice physique permet de réduire la douleur et l’incapacité chez les personnes atteintes d’arthrose de la hanche et du genou. Le renforcement musculaire et les exercices aérobiques sont les approches les plus largement utilisées. À cet égard, les physiothérapeutes jouent un rôle important, à la fois dans l’éducation du patient et dans le contrôle de sa capacité à effectuer correctement les différents exercices. Ces programmes semblent également être indispensables en cas de l’arthrose du genou. Ils aident à améliorer l’état fonctionnel du patient, sans favoriser la douleur.

Les autres approches non pharmacologiques

Pour calmer les symptômes de l’arthrose, d’autres approches peuvent aussi être utilisées :

  • La réduction du poids est recommandée pour tous les patients souffrant d’arthrose, bien qu’il n’y ait aucune preuve d’une corrélation directe entre l’obésité et cette condition. Seules deux études, l’une randomisée, contrôlée par placebo, et l’autre cohorte, ont montré que la perte de poids peut améliorer la douleur due à l’arthrose du genou ;

  • Le repos de l’articulation atteinte est conseillé. Il peut contrôler la douleur dans la phase aiguë. Mais s’il est prolongé, c’est-à-dire plus de 12 heures à 24 heures, il risque de provoquer une atrophie musculaire et de réduire la motilité articulaire.

En outre, les données sur l’efficacité de la stimulation transcutanée des nerfs électriques sont contradictoires. L’efficacité de l’acupuncture n’est confirmée que par une série de cas et d’études non contrôlées. Les preuves en faveur de l’efficacité des supports physiques, comme les chaussures ou d’autres dispositifs correcteurs, capables d’améliorer la répartition de la charge sur les articulations, sont limitées. Par ailleurs, il n’existe aucune preuve d’efficacité pour l’application locale d’un traitement à chaud ou à froid ni pour l’utilisation d’ultrasons. Concernant la massothérapie, l’ostéopathie, l’homéopathie et la thermothérapie, il y a un manque d’études adéquates pour soutenir son efficacité. Enfin, une indication précise de l’ergothérapie reste à définir.

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Quel est le traitement pharmacologique recommandé ?

Le traitement symptomatique par les médicaments doit être utilisé en association et non comme une alternative au programme non pharmacologique. Parmi eux, il y a les analgésiques, les médicaments topiques, les anti-inflammatoires ou encore des médicaments intra-articulaires.

Les analgésiques simples pour soulager les douleurs de l’arthrose

Il existe différents types d’analgésiques nécessaires dans le traitement de l’arthrose.

Le paracétamol

Des analgésiques simples se sont révélés plus efficaces que le placebo dans deux études méthodiques comprenant trois essais contrôlés randomisés dans le cas de l’arthrose de la hanche. Deux essais cliniques contrôlés ont démontré une efficacité similaire entre le paracétamol et les AINS (ibuprofène et naproxène) chez de nombreux patients souffrant de douleur arthrosique légère à modérée du genou. Toutefois, elles ont toutes des limites :

En plus d’inclure les patients atteints d’arthrose dans la phase primaire et dans celle post-traumatique, après 4 semaines de traitement, il y a eu une amélioration significative de leur douleur au repos et de la démarche dans le groupe traité par l’ibuprofène. La seconde phase a requis une dose sous-optimale des deux médicaments et avait un pourcentage élevé de suspension. Dans les deux groupes, la faible réponse et les effets secondaires étaient superposés.

Le tramadol

Le tramadol est un opioïde synthétique qui inhibe le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine par les cellules nerveuses. Le médicament a été approuvé par la FDA pour le traitement des douleurs engendrées par cette maladie, de forme modérée ou sévère. Les études menées sur l’arthrose de la hanche et du genou ont démontré une efficacité analgésique de ce médicament comparable à celle de l’ibuprofène. Le tramadol, pris à une dose habituelle de 200-300 mg/jour à diviser en 4 administration, peut être utile dans le traitement de l’arthrose non adéquatement contrôlée par les AINS. Les effets secondaires rencontrés fréquemment dans son utilisation sont la somnolence, les nausées et la constipation.

Les thérapies associatives

L’association entre le paracétamol et la codéine a un effet analgésique supérieur à celui du paracétamol seul. La différence est faible, mais statistiquement significative. Cette combinaison avec des doses de codéine supérieures à 15 mg est associée à une augmentation des effets secondaires. L’association du paracétamol et du dextropropoxyphène a entraîné des bénéfices incertains face à une incidence accrue d’événements indésirables.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Vous pouvez rencontrer différents types d’AINS pour ce traitement.

Les AINS traditionnels

Ces anti-inflammatoires sont efficaces pour réduire la douleur à court terme chez les patients souffrant d’arthrose de la hanche et du genou. De nombreuses études cliniques démontrent même leur supériorité par rapport au placebo, même si la majorité a duré moins de 2 ans. Néanmoins, les preuves évidentes sur leur efficacité par rapport à celle des simples analgésiques ne sont pas encore suffisantes.

Par ailleurs, l’utilisation des AINS entraîne des effets indésirables chez environ 30 % des patients qui en prennent pendant plus de 4 semaines. Les effets les plus fréquents concernent le tractus gastro-intestinal, mais des problèmes rénaux, hépatiques, cardiovasculaires et cutanés peuvent également survenir. La toxicité varie d’un AINS à l’autre et augmente, de façon presque linéaire, à mesure que la dose du médicament augmente. Les données d’études épidémiologiques montrent que chez les sujets de plus de 65 ans, 20 % à 30 % des ulcères gastro-duodénaux entraînant une hospitalisation et la mort sont attribuables à l’utilisation d’AINS. De plus, le risque d’événements gastro-intestinaux graves chez les personnes âgées sous AINS résulte de la surdose de ceux-ci. Une méta-analyse a montré que l’ibuprofène à faible dose est significativement moins toxique que les autres AINS (naproxène, diclofénac, acide acétylsalicylique, etc.). En effet, ces derniers sont associés à une augmentation du risque de complications graves du tube digestif. Toutefois, cet avantage est perdu en cas de doses plus élevées du médicament.

Les nouveaux inhibiteurs de la COX-2

Plusieurs études randomisées ont montré que les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 (célécoxib et rofécoxib) sont plus efficaces que le placebo. Ils sont également similaires aux AINS traditionnels dans le contrôle de la douleur chez les patients souffrant d’arthrose. Les données d’études endoscopiques et d’une étude de tolérance suggèrent une incidence plus faible d’ulcères symptomatiques et compliqués avec les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 comparativement aux AINS traditionnels. Cependant, ces données ne prouvent pas que les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 sont capables de réduire l’incidence des complications majeures comme le saignement, la perforation ou l’obstruction.

Les médicaments topiques

Pour traiter l’arthrose, il n’y a pas que les analgésiques ou encore les médicaments pris par voie orale. En effet, vous avez également des médicaments topiques.

Les AINS topiques

Certaines études cliniques contrôlées et une méta-analyse indiquent une supériorité des AINS topiques par rapport au placebo pour réduire la douleur. Or, une autre étude clinique n’a révélé aucune différence entre un gel salicylate et un placebo.

Les études ont été de courte durée et reçoivent de nombreuses critiques méthodologiques remettant ainsi en question leurs conclusions. À ce jour, de nombreux éléments d’incertitude empêchent l’acceptation des données en faveur de l’efficacité des AINS topiques. Cependant, les études cliniques comparant ces médicaments et les AINS oraux sont peu nombreuses et insuffisantes.

Une recherche effectuée a permis de comparer le gel de piroxicam à l’ibuprofène administré par voie orale. Elle s’est portée sur 235 sujets. Elle n’a révélé aucune différence entre les deux traitements. En plus, il n’existe aucune étude comparant les AINS topiques avec le paracétamol ou avec d’autres traitements topiques. En outre, l’effet secondaire le plus fréquent dans l’utilisation topique d’AINS est l’irritation locale.

La capsaïcine

Une méta-analyse de trois essais contrôlés randomisés indique que la capsaïcine topique a un effet analgésique plus élevé que le placebo et est bien tolérée. Une étude récente a comparé la nitroglycérine, la capsaïcine et l’association des deux ingrédients actifs avec le placebo. En plus de confirmer l’efficacité de la capsaïcine, l’étude a également révélé que son association avec la nitroglycérine pourrait accroître sa propriété contre les douleurs provoquées et améliorer sa tolérance. Il n’existe aucune étude comparative entre la capsaïcine et les AINS topiques.

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Les médicaments intra-articulaires

L’arthrose est surtout marquée par des douleurs au niveau des articulations. Il est alors possible de les soulager via des médicaments intra-articulaires.

Les corticostéroïdes intra-articulaires

Les corticostéroïdes intra-articulaires sont souvent utilisés pour traiter la douleur associée à la synovite, bien que les données cliniques sur leur efficacité et leur fréquence optimale d’administration soient rares. Une revue systématique, composée de 10 essais randomisés et contrôlés, a montré que l’injection de corticostéroïdes dans le genou n’a entraîné qu’une légère amélioration de la douleur par rapport au placebo sur une période de 1-4 semaines. Durant cette étude, 4 injections de corticostéroïdes et d’autres injections uniques ont été utilisée. En outre, un essai comparatif randomisé subséquent a évalué une injection unique de corticostéroïdes avec un suivi de 24 semaines. Il a démontré un bénéfice à court terme (1-4 semaines) pour la douleur et un indice fonctionnel comparé au placebo. Il est difficile d’évaluer les lésions articulaires possibles en cas d’infiltration prolongée de corticostéroïdes. Cela se produit parce que les injections intra-articulaires sont utilisées plus fréquemment chez les patients atteints de maladies plus graves et que plusieurs facteurs peuvent contribuer à la progression de l’arthrose sur le long terme. Cependant, de nombreux rhumatologues recommandent de ne pas dépasser 4 injections de corticostéroïdes par articulation dans l’année. Si une technique stérile est utilisée, le risque de provoquer une arthrite septique dans une articulation arthrosique est faible.

L’irrigation intra-articulaire fermée au volume courant (irrigation marémotrice)

L’irrigation articulaire fait partie intégrante de toutes les arthroscopies. Il est nécessaire d’étirer l’articulation afin d’obtenir une bonne visualisation et d’éliminer le sang et les débris qui pourraient gêner la vision.

Pour déterminer l’impact de l’irrigation intra-articulaire, une étude prospective multicentrique, randomisée, à simple insu et à court terme (14 semaines), a donc été menée auprès de 77 patients souffrant d’arthrose légère à modérée des genoux. Qu’a-t-elle révélé ? Eh bien, après l’avoir réalisée en ambulatoire et sous anesthésie locale, il y a eu une amélioration modeste, mais significative de la douleur. Cela a été constaté comparativement au traitement médicamenteux systémique traditionnel (AINS et/ou analgésiques) associé aux exercices de renforcement du quadriceps fémoral. Le lavage et le nettoyage arthroscopique ainsi que le retrait du cartilage peuvent également soulager la douleur pendant des périodes pouvant aller jusqu’à plusieurs mois.

L’hyaluronate de sodium et dérivés

Le hyaluronate de sodium et le hylan G-F 20 (un dérivé de l’acide hyaluronique de poids moléculaire supérieur) ont été approuvés par la FDA pour une utilisation intra-articulaire chez les patients souffrant de gonalgie arthritique. Les deux doivent être administrés avec des injections hebdomadaires pendant 3 à 5 semaines. Ce programme de traitement peut être utilisé jusqu’à 2 fois par an.

Ces médicaments semblent être légèrement plus efficaces que le placebo et les AINS oraux dans la réduction de la douleur chez certains patients atteints de gonarthrose. Pourtant, les études disponibles sont encore limitées et à court terme. Une étude randomisée, multicentrique, à double insu, contrôlée et à répartition aléatoire a été effectuée. Elle a duré pendant 6 mois a montré et a été réalisé auprès de 495 patients atteints d’arthrose idiopathique. Les résultats ont révélé que 5 injections intra-articulaires hebdomadaires d’acide hyaluronique (20 mg chacune) ont amélioré la douleur articulaire et le fonctionnement au moins autant que le naproxène administré pendant 26 semaines.

Dans les objectifs primaires et secondaires de l’étude, il n’y avait aucune différence statistique d’efficacité par rapport au naproxène. Les injections ont été bien tolérées. Les effets secondaires les plus fréquents sont :

  • les troubles gastro-intestinaux : 29 % des patients traités ont eu des troubles suite à la prise de ce médicament contrairement à 41 % chez ceux traités au naproxène ;

  • la douleur au point d’injection du médicament (23 %) ;

  • les céphalées (18 %). Un patient souffrant de la cardiopathie de 80 ans est décédé d’un infarctus aigu du myocarde au 53e jour de l’étude. Des cas d’arthrite pseudogotten et de choc anaphylactique ont également été signalés. Les études comparatives entre l’hyaluronate et les stéroïdes intra-articulaires étaient absentes.

Les chondroprotecteurs : une alternative au traitement de la maladie

Actuellement, il existe des compléments alimentaires permettant de traiter les symptômes de l’arthrose. Il y a notamment la glucosamine et la chondroïtine.

La glucosamine est un composant aminomonosaccharide des protéoglycanes du cartilage articulaire. In vitro, il a été démontré qu’elle modifie le métabolisme de la chondrocyte et c’est la raison de son utilisation dans l’ostéoarthrose. Le sulfate de chondroïtine a des effets similaires à ceux de la glucosamine. En effet, elle est responsable d’une augmentation de la concentration des protéoglycanes dans la matrice de collagène et d’une activité collagénolytique réduite.

Une méta-analyse comportant une évaluation de 15 études randomisées à double insu et contrôlées par placebo a montré un effet analgésique modéré de la glucosamine (0,44, intervalles de confiance à 95 % : 0,24-0,64). Elle a également mis en avant un effet plus important de la chondroïtine (0,78, intervalles de confiance à 95 % : 0,60-0,95) dans le traitement de l’ostéoarthrose. Cependant, des problèmes méthodologiques (randomisation, cécité, etc.) peuvent avoir entraîné une surestimation des avantages, surtout que le fabricant du médicament a parrainé la majorité des travaux publiés. À ce jour, bien que ce médicament semble être sûr, l’efficacité réelle, la meilleure voie d’administration et la dose optimale conseillée restent inconnues. Il faut donc encore réaliser des études cliniques bien conçues, avec un nombre adéquat de patients et non sponsorisées.

Les autres drogues envisageables dans le traitement

Pour traiter l’arthrose, les médecins peuvent aussi proposer d’autres médicaments ou drogues.

Les tétracyclines

À l’heure actuelle, le rôle des tétracyclines comme la minocycline et la doxycycline , dans le traitement de l’arthrose reste à définir. L’efficacité des tétracyclines dans la réduction des lésions du cartilage articulaire, comme en témoignent les modèles animaux d’ostéoarthrose, confirme leur rôle thérapeutique potentiel. Néanmoins, des recherches ou des études cliniques sont encore nécessaires pour évaluer l’efficacité de ces médicaments dans l’arthrose.

L’hydroxychloroquine

L’hydroxychloroquine a été utilisée chez certains patients souffrant d’arthrose érosive et d’inflammation. Dans une évaluation rétrospective, 6 patients sur 8 atteints d’arthrose érosive ne répondant pas aux AINS ont bénéficié d’un traitement par l’hydroxychloroquine. Cependant, des études prospectives contrôlées sont nécessaires pour confirmer ces observations.

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Que faut-il en déduire alors ?

L’arthrose demeure la cause la plus fréquente d’incapacité musculosquelettique chez les personnes âgées. La maladie a une évolution chronique et variable, et une guérison complète reste encore énigmatique aujourd’hui. Les traitements actuels visent à soulager les symptômes de la maladie, et à améliorer l’incapacité fonctionnelle. L’approche non pharmacologique est d’une importance primordiale, en particulier chez les patients âgés qui ont traditionnellement utilisé de nombreux médicaments et qui sont donc plus à risque d’effets secondaires.

Par conséquent, pour l’arthrose, plusieurs traitements sont envisageables :

  • Un programme non pharmacologique approprié incluant un soutien psychologique, une éducation du patient et une thérapie physique devrait être entrepris avant de commencer le traitement médical ;

  • Le rôle du paracétamol dans le traitement de la douleur arthrosique reste à définir. Lorsqu’il est administré à diverses doses (jusqu’à 4 g/jour), il peut être aussi efficace à court terme que les AINS chez certains patients souffrant d’arthrose et présentant une douleur légère ou modérée. Les lignes directrices de 1995 de l’American College of Rheumatology pour le traitement de l’arthrose de la hanche et du genou en font le médicament de premier choix pour un bon rapport coût/bénéfice. Le paracétamol est préférable aux AINS en cas d’insuffisance rénale ;

  • Si la douleur ne s’atténue pas, il est possible de recourir à un AINS (en commençant par de faibles doses, puis en augmentant) ou un opioïde, éventuellement associé au paracétamol. Pensez aussi à utiliser une combinaison des deux médicaments. Il faut se rappeler que des doses de codéine supérieures à 15 mg par jour peuvent être associées à une incidence plus élevée d’effets secondaires. En l’absence de preuve de supériorité d’un AINS par rapport à un autre, le choix de la préparation doit être guidé par son efficacité (à évaluer dans les quelques jours suivants le traitement) et la tolérance individuelle, ainsi que par son coût. L’utilisation de ces médicaments exige une grande prudence, surtout chez les sujets âgés et chez ceux présentant un risque accru de toxicité ;

  • Les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 peuvent être utiles dans le sous-groupe de patients présentant un risque élevé d’ulcères gastro-intestinaux dus aux AIN ;

  • Il est possible de tester la capsaïcine topique chez des patients souffrant de douleurs dans une seule articulation. Elle peut constituer une alternative raisonnable au traitement systémique. Les infiltrations intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent également être utiles « une seule fois », surtout lorsque des signes de synovite et la possibilité d’effectuer une arthrocentèse en même temps sont évidents. D’ailleurs, les injections intra-articulaires de hyaluronate de sodium ou de ses dérivés doivent être utilisées avec une extrême prudence. D’autres données sont nécessaires sur l’utilisation de l’irrigation marémotrice (parfois tentée dans l’arthrose du genou), la glucosamine et la chondroïtine.

Pour ces deux derniers médicaments, nous attendons les résultats définitifs d’une étude multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée par placebo menée par le National Institute of Health. En outre, les données sur l’utilisation des tétracyclines et de l’hydroxychloroquine sont, pour l’instant, uniquement expérimentales, voire rares.

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